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& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . & & & & & & & & . p i e c z m i e j s c o w o [ i d a t a
F O R M U L A R Z Z G AO S Z E N I A
P a r t n e r a d o w s p ó l n e g o p r z y g o t o w a n i a i r e a l i z a c j i p r o j e k t u t e r m o m o d e r n i z a c y j n e g o w r a m a c h p o d d z i a Ba n i a 3 . 2 . 1 W R P O K o m p l e k s o w a m o d e r n i z a c j a e n e r g e t y c z n a b u d y n k ó w u |y t e c z n o [c i p u b l i c z n e j
w r a z z D i e c e z j K a l i s k
I . I n f o r m a c j e o p o d m i o c i e
P e Bn a n a z w a p o d m i o t u N I P A d r e s T e l e f o n M a i l
O s o b a d o k o n t a k t ó w r o b o c z y c h :
I m i i n a z w i s k o F u n k c j a T e l e f o n E - m a i l
I I . I n f o r m a c j e o k a n d y d a c i e s t a r a j c y m s i o w y b ó r n a P a r t n e r a p r o j e k t u
1 . O p i s p r o w a d z o n y c h i p l a n o w a n y c h d z i a Ba D z g o d n y c h z c e l a m i p a r t n e r s t w a p r z e d s t a w i o n y m i w t r e [c i o g Bo s z e n i a
& & & & & & & & & & & & & & &
....................
Krótki syntetyczny opis.
2. W y k a z d o [w i a d c z e n i a
N a l e |y o p i s a i n w e s t y c j e d o t y c h c z a s z r e a l i z o w a n e p r z e z P a r t n e r a , w s z c z e g ó l n o [c i w o b s z a r z e t e r m o m o d e r n i z a c j i . N a l e |y w s p o s ó b s k o n d e n s o w a n y p r z e d s t a w i c e l i z a k r e s r z e c z o w y k a |d e g o z p r o j e k t ó w , z a Bo |o n e w s k a zn i k i i p o z i o m i c h o s i g n i c i a , b u d |e t p r o j e k t u , f o r m f i n a n s o w a n i a , o k r e s r e a l i z a c j i , e f e k t y d Bu g o f a l o w e i t p .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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O p i s k o n c e p c j i p r z y g o t o w a n i a o r a z u d z i a Bu w p r o j e k c i e P a r t n e r a
O p i s p o w i n i e n u w z g l d n i a :
m i e j s c e r e a l i z a c j i p r z e d s i w z i c i a w r a z z o p i s e m o b i e k t u p o d d a w a n e g o t e r m o m o d e r n i z a c j i ,
w y k a z a n i e , |e b u d y n e k p l a n o w a n y d o m o d e r n i z a c j i e n e r g e t y c z n e j s t a n o w i b u d y n e k u |y t e c z n o [c i p u b l i c z n e j ,
p r z e z n a c z e n i e b u d y n k u p l a n o w a n e g o d o t e r m o m o d e r n i z a c j i n a c e l e m i e s z k a n i o w e o r a z p r o w a d z e n i e d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j ,
z a k r e s p r o p o n o w a n y c h p r a c t e r m o m o d e r n i z a c y j n y c h w r a z z e w s k a z a n i e m p r z y b l i |o n e g o k o s z t u r e a l i z a c j i ,
p l a n o w a n y t e r m i n p r z e p r o w a d z e n i a p r a c t e r m o m o d e r n i z a c y j n y c h i e w e n t u a l n e r o z p o c z c i e r e a l i z a c j i p r a c ,
p l a n o w a n e z a s t o s o w a n i e o d n a w i a l n y c h zr ó d e B e n e r g i i ,
w p i s y w a n i e s i p r z e d s i w z i c i a w c e l e P a r t n e r s t w a ,
u j c i e p r z e d s i w z i c i a w P l a n i e g o s p o d a r k i n i s k o e m i s y j n e j w Ba [c i w y m d l a d a n e g o o b s z a r u l u b i n n y m d o k u m e n c i e r ó w n o w a |n y m ,
u z a s a d n i e n i e p o t r z e b y r e a l i z a c j i p r z e d s i w z i c i a ,
z a b e z p i e c z e n i e [r o d k ó w n a f i n a n s o w a n i e w k Ba d u w Ba s n e g o w w y s o k o [c i 1 5 % w y d a t k ó w k w a l i f i k o w a l n y c h ,
g o t o w o [ d o r e a l i z a c j i p r o j e k t u , w s z c z e g ó l n o [c i p o s i a d a n i e w y m a g a n e j p r a w e m d o k u m e n t a c j i t e c h n i c z n e j o r a z p o z w o l e D a d m i n i s t r a c y j n y c h .
U W A G A : k o n c e p c j m o |n a z a Bc z y w p o s t a c i o d r b n e g o z a Bc z n i k a - w ó w c z a s w p o l u p o n i |e j n a l e |y z m i e [c i s t o s o w n i n f o r m a c j , a k o n c e p c j s t o s o w n i e o z n a c z y z a Bc z n i k n r 1 d o p k t . I I I f o r m u l a r z a z g Bo s z e n i a
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
I V . O [w i a d c z e n i a i d e k l a r a c j e
O [w i a d c z a m / y , |e i n f o r m a c j e z a w a r t e w n i n i e j s z y m z g Bo s z e n i u s z g o d n e z p r a w d .
O [w i a d c z a m / y , |e p r z e d s i w z i c i e t e r m o m o d e r n i z a c y j n e b d c e p r z e d m i o t e m n i n i e j s z e g o z g Bo s z e n i a n i e z o s t a Bo / z o s t a n i e f i z y c z n i e z a k o Dc z o n e l u b w p e Bn i z r e a l i z o w a n e p r z e d z Bo |e n i e m W n i o s k u o d o f i n a n s o w a n i e w r a m a c h P r o j e k t u p a r t n e r s k i e g o D i e c e z j i K a l i s k i e j w r a m a c h k o n k u r s u n r R P W P . 0 3 . 0 2 . 0 1 - I Z . 0 0 - 3 0 - 0 0 1 / 2 1 .
O [w i a d c z a m / y , |e p r z e d s i w z i c i e t e r m o m o d e r n i z a c y j n e b d c e p r z e d m i o t e m n i n i e j s z e g o z g Bo s z e n i a b d z i e r e a l i z o w a n e w b u d y n k u u |y t e c z n o [c i p u b l i c z n e j , w k t ó r y m n i e j e s t p r o w a d z o n a d z i a Ba l n o [ g o s p o d a r c z a i k t ó r y n i e j e s t p r z e z n a c z o n y n a c e l e m i e s z k a n f r x Ê
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O [w i a d c z a m / y , |e & & & & & . . n i e j e s t p o d m i o t e m w y k l u c z o n y m z m o |l i w o [c i o t r z y m a n i a d o f i n a n s o w a n i a n a p o d s t a w i e a r t . 2 0 7 U s t a w y o f i n a n s a c h p u b l i c z n y c h .
O [w i a d c z a m / y , |e & & . . & . . n i e j e s t p o d m i o t e m , n a k t ó r y m c i |y o b o w i z e k z w r o t u p o m o c y w y n i k a j c y z d e c y z j i K E u z n a j c e j p o m o c z a n i e z g o d n z p r a w e m o r a z z r y n k i e m w e w n t r z n y m .
O [w i a d c z a m / y , |e & & . . & . . n i e j e s t p o d m i o t e m s p e Bn i a j c y m p r z e s Ba n k i p r z e d s i b i o r s t w a z n a j d u j c e g o s i w t r u d n e j s y t u a c j i , w r o z u m i e n i u a r t . 2 p k t 1 8 R o z p o r z d z e n i a 6 5 1 / 2 0 1 4 4 .
O [w i a d c z a m / y , |e & & . . & . . n i e j e s t p o d m i o t e m b d c y m w t o k u l i k w i d a c j i , p o s t p o w a n i a u p a d Bo [c i o w e g o , n a p r a w c z e g o l u b p o d z a r z d e m k o m i s a r y c z n y m .
O [w i a d c z a m / y , |e & & . . & . . n i e j e s t p o d m i o t e m , w o b e c k t ó r e g o o r z e c z o n o z a k a z d o s t p u d o [r o d k ó w , o k t ó r y c h m o w a w a r t . 5 u s t . 3 p k t 1 i 4 U s t a w y o f i n a n s a c h p u b l i c z n y c h , w p r z y p a d k u s k a z a n i a z a p r z e s t p s t w o , o k t ó r y m m o w a w a r t . 9 l u b a r t . 1 0 U s t a w y o s k u t k a c h p o w i e r z a n i a w y k o n y w a n i a p r a c y c u d z o z i e m c o m p r z e b y w a j c y m w b r e w p r z e p i s o m n a t e r y t o r i u m R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j .
O [w i a d c z a m / y , |e & & . . & . . n i e j e s t p o d m i o t e m , k t ó r y p o d l e g a w y k l u c z e n i u n a p o d s t a w i e a r t . 9 u s t . 1 p k t 2 a U s t a w y o o d p o w i e d z i a l n o [c i p o d m i o t ó w z b i o r o w y c h z a c z y n y z a b r o n i o n e p o d g r o zb k a r y .
O [w i a d c z a m / y , |e & & . . & . . n i e z a l e g a z p Ba t n o [c i a m i w o b e c Z U S i U r z d u S k a r b o w e g o .
O [w i a d c z a m / y , |e z g o d n i e z w y m o g a m i z a w a r t y m i w d o k u m e n t a c j i d o t y c z c e j n a b o r u P a r t n e r a p o s i a d a m / y n i e z b d n w i e d z i d o [w i a d c z e n i e o r a z d y s p o n u j e m y p o t e n c j a Be m t e c h n i c z n y m i o s o b a m i z d o l n y m i d o r e a l i z a c j i p r o j e k t u .
O [w i a d c z a m y , i | j a k i e k o l w i e k u s t a l e n i a d o k o n a n e p r z e d z a w a r c i e m u m o w y p a r t n e r s k i e j n i e d a j n a m p o d s t a w p r a w n y c h d o s k Ba d a n i a r o s z c z e D f i n a n s o w y c h w o b e c L i d e r a P r o j e k t u .
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W y r a |a m / y z g o d n a u p u b l i c z n i e n i e i n f o r m a c j i o w y b o r z e n a P a r t n e r a p r o j e k t u .
D e k l a r u j / e m y g o t o w o [ u c z e s t n i c t w a w p r z y g o t o w a n i u i r e a l i z a c j i p r o j e k t u p a r t n e r s k i e g o , k t ó r e g o L i d e r e m b d z i e D i e c e z j a K a l i s k a .
P o w y b o r z e r e p r e z e n t o w a n e g o p r z e z e m n i e / n a s p o d m i o t u j a k o P a r t n e r a p r o j e k t u , d e k l a r u j / e m y p o d p i s a n i e u m o w y p a r t n e r s k i e j .
V . Z a Bc z n i k i ( j e [l i d o t y c z y )
& & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
( m i e j s c o w o [ i d a t a ) ( p o d p i s / - y / o s o b y / o s ó b u p o w a |n i o n e j / u p o w a |n i o n y c h )
U w a g a :
Z g Bo s z e n i e w i n n y p o d p i s a o s o b y , k t ó r e z g o d n i e z z a p i s a m i w K R S l u b i n n y m d o k u m e n c i e p r a w n y m s u p o w a |n i o n e d o r e p r e z e n t o w a n i a p o d m i o t u n a z e w n t r z i z a c i g a n i a w j e g o i m i e n i u z o b o w i z a D f i n a n s o w y c h ( z a w i e r a n i a u m ó w ) .
Z a Bc z n i k i w f o r m i e k s e r o k o p i i n a l e |y p o t w i e r d z i z a z g o d n o [ z o r y g i n a Be m n a k a |d e j s t r o n i e ( p i e c z t k a p o d m i o t u , p o d p i s o s o b y u p o w a |n i o n e j z p i e c z t k i m i e n n o r a z d a t ) . W p r z y p a d k u d o k u m e n t ó w w i e l o s t r o n i c o w y c h d o p u s z c z a s i i n n y s p o s ó b p o t w i e r d z a n i a p o l e g a j c y n a t y m , i | n a p i e r w s z e j s t r o n i e d o k u m e n t u z o s t a j e u m i e s z c z o n a k l a u z u l a z a z g o d n o [ z o r y g i n a Be m o d s t r o n y 1 d o s t r o n y X , c z y t e l n y p o d p i s l u b p a r a f k a w r a z z i m i e n n p i e c z t k o s o b y / o s ó b u p r a w n i o n e j / y c h d o r e p r e z e n t a c j i p o d m i o t u , d a t a o r a z p i e c z p o d m i o t u .
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